Научный дайджест. Актуальные ислледования по травматизму, лечению и реабилитации ахиллова сухожилия

1.    Боль в ахилловом сухожилии, скованность и дефицит мышечной силы: пересмотр тендинопатии средней части ахиллова сухожилия – 2024.  

Источник: Chimenti RL, Neville C, Houck J, Cuddeford T, Carreira D, Martin RL. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision - 2024. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Dec;54(12): CPG1-CPG32. doi: 10.2519/jospt.2024.0302. PMID: 39611662.

Исследование Chimenti RL и соавторов (2024), опубликованное в Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports количественно оценивает взаимосвязь между болевым синдромом, жесткостью сухожилия и дефицитом мышечной мощности у пациентов с тендинопатией средней части ахиллова сухожилия.

На основе результатов исследования Chimenti et al. (2024) можно сформулировать следующие рекомендации в соответствии с системой классификации GRADE:

Класс рекомендаций А (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств):

Использование нагрузочных упражнений на сухожилие с прогрессивной интенсивностью в качестве лечения первой линии для улучшения функции и уменьшения боли у пациентов с тендинопатией средней части ахиллова сухожилия при отсутствии признаков полнослойного разрыва или критической структурной недостаточности.

Снижение жесткости сухожилия не требует его механического щажения. Контролируемые нагрузки стимулируют адаптацию коллагеновых волокон и восстановление механических свойств. Требуемая интенсивность должна соответствовать максимально переносимому уровню, при котором боль остается в диапазоне 3–4 баллов по 10-балльной шкале. Минимальная частота – 3 раза в неделю для достижения адаптации.

Класс рекомендаций В (Умеренная рекомендация, среднее качество доказательств)

Специалист должен явно информировать пациента, что полный покой (иммобилизация) не показан при тендинопатии средней части ахиллова сухожилия, и что пациент должен продолжать физическую деятельность в пределах индивидуальной переносимости боли.

Класс рекомендаций С (Слабая/условная рекомендация, низкое качество доказательств)

Использование подпяточного клина или амортизирующей прокладки (8-12 мм) может рекомендоваться в качестве временной адъювантной меры для снижения натяжения ахиллова сухожилия. Однако следует избегать длительного использования, так как это может замедлить восстановление способности к растяжению.

Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) и терапевтический ультразвук не рекомендуются в качестве монотерапии для лечения тендинопатии средней части ахиллова сухожилия, так как доказательства их эффективности противоречивы или недостаточны.

Класс рекомендаций D (Отсутствие рекомендации, противоречивые доказательства)

Относительно использования ортезов и специализированной обуви при тендинопатии средней части ахиллова сухожилия недостаточно убедительных доказательств. Решение об использовании ортезов должно приниматься индивидуально на основе клинического контекста и наличия сопутствующих биомеханических нарушений (плоскостопие, недостаточная пронация).

Класс рекомендаций Е (Практический консенсус, вспомогательные методы)

1. Пациенты должны заниматься минимум 3 раза в неделю с прогрессивной интенсивностью, достигающей максимально переносимого уровня.

2. Кинезиотейпирование может использоваться как адъювантный метод для временного уменьшения боли и поддержки функции, однако не должно рассматриваться как альтернатива нагрузочным упражнениям.

3. Жесткое тейпирование может рекомендоваться для снижения механической нагрузки на ахиллово сухожилие и модификации позиции стопы, особенно во время высокоинтенсивных тренировок в период восстановления.

Класс рекомендаций F (Рекомендуемые дополнительные методы при наличии специфических дефицитов)

1. Мануальная терапия, включающая мобилизацию суставов, а также работу с соединительными тканями, может быть рекомендована для пациентов с тендинопатией средней части ахиллова сухожилия, имеющих сопутствующий дефицит подвижности голеностопного сустава или икроножной мышцы.

2. Внутримышечное введение сухих игл в икроножную и камбаловидную мышцы может рекомендоваться для снижения боли и мышечной скованности, особенно у пациентов с острыми симптомами (первые 2–4 недели) и/или у тех, кто плохо переносит начальные этапы нагрузочной программы.

Практические рекомендации для спортивных врачей на основе Chimenti et al. (2024)

Комплексная диагностика: включайте ультразвуковую эластографию и тесты мышечной мощности (CMJ, DJ) в стандартное клиническое обследование для раннего выявления скрытых билатеральных дефицитов.

Функциональные целевые показатели при выписке/возврате в спорт:

·      Жесткость сухожилия: ≥90% симметрии между сторонами

·      VISA-A: ≥80 баллов

·      VAS боль при нагрузке: ≤20 мм

·      CMJ: ≥95% от асимптоматического уровня

·      DJSI: ≥95% симметрия

Дозировка упражнений: программа должна включать эксцентрические упражнения (30 повторений, 3 подхода) и плиометрические элементы (прыжки, drop-box упражнения) 3–4 раза в неделю с прогрессией по интенсивности каждые 2–3 недели.

2. Изменения эхогенности ахиллова сухожилия на протяжении пятидневного тренировочного цикла у элитных спортсменов

Источник: Salatkaite Urbone S, Cesanelli L, Kamandulis S, Satkunskiene D. Achilles Tendon Echo Intensity Changes Across a 5-Day Training Cycle in Elite Athletes. Int J Sports Med. 2025 Dec;46(13):1008-1015. doi: 10.1055/a-2617-6942. Epub 2025 May 21. PMID: 40398841.

У 48 элитных атлетов (футбол, гандбол, волейбол) 5-дневный цикл тренировок вызывал острые (немедленные) и субострые (отсроченные) статистически значимые изменения эхогенности Ахиллова сухожилия (EI) на всех трех уровнях анатомического измерения: дистальном (p<0,001), среднем (p<0,001) и проксимальном отделах (p<0,001).

Острая реакция сухожилия (изменения в течение одной тренировки) имеет значительное влияние на подострые изменения эхогенности на всех уровнях (p<0,001).

Статистически значимое взаимодействие переменной пола было обнаружено только в дистальном отделе ахиллова сухожилия (p=0,013). В частности, женщины могут иметь специфическую уязвимость в дистальном отделе в связи с различиями в синтезе коллагена и активности матриксных металлопротеиназ между полами.

Мониторинг состояния сухожилия как инструмент управления нагрузкой - использовать ультразвуковую эхографию ахиллова сухожилия как объективный маркер кумулятивной усталости. Снижение эхогенности указывает на прогрессирующие микроструктурные изменения, даже если спортсмен не предъявляет жалоб на боль. Определить пороговые значения эхогенности: если эхогенность снижается более чем на 10-15% от исходного значения в течение цикла, требуется разгрузка.

Включить в программу профилактики: эксцентрические упражнения на икроножную мышцу, рассмотреть использование компрессионного белья и тейпов для дополнительной стабилизации.

3. Краткосрочные клинические эффекты ускоренной реабилитации после открытой хирургии острого разрыва ахиллова сухожилия на основе ультрасонографического мониторинга

Источник: Cao Y, Gao S, Zhao B, Li X, Pan XN, Lv Y, Zhou F. The short-term clinical effects of accelerated rehabilitation following open surgery for acute Achilles tendon rupture based on ultrasonography monitoring: a retrospective cohort study. J Orthop Surg Res. 2025 Sep 29;20(1):865. doi: 10.1186/s13018-025-06282-1. PMID: 41024130; PMCID: PMC12482121.

Это ретроспективное когортное исследование включало 80 пациентов, перенесших открытую хирургическую репарацию острого разрыва ахиллова сухожилия (АТР). Пациенты были разделены на две группы: экспериментальная группа (n=40), получившая ускоренную реабилитацию под УЗ-мониторингом, и контрольная группа (n=40), прошедшая стандартную реабилитацию. УЗ-исследования проводились на 2-й, 4-й, 8-й и 12-й неделях после операции для оценки организации сухожильной ткани, эхогенности и толщины сухожилия.

Центральный вывод исследования состоит в том, что реабилитация под контролем ультразвуковой диагностики (УЗ мониторинг) существенно сокращает сроки восстановления функциональной способности. Группа пациентов, прошедшая УЗ-контролируемую реабилитацию, достигла восстановления способности подниматься на одной ноге (OHRH) за 11,6 ± 2,1 недели, в то время как контрольная группа требовала 12,1 ± 1,4 недели (p < 0,05).

Исследование показало улучшение показателей Achilles Tendon Total Rupture Score (ATRS) и шкалы American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) с существенно лучшими результатами в группе УЗ мониторинга с 4-й по 14-ю неделю. На 4-й неделе различие составило 36,2 ± 9,7 против 28,4 ± 5,7 (p < 0,05), на 8-й неделе — 61,0 ± 12,3 против 52,2 ± 6,8 (p < 0,05).

Исследование зарегистрировало три случая повторного разрыва (3,8%), при этом не выявлено значительных различий между группами. Все осложнения были разрешены к моменту последнего наблюдения (в среднем 18,8 месяцев).

Данные исследования подтверждают эффективность ранней мобилизации под УЗ контролем и возможность начала начиная работу на восстановление диапазона движений с 4-й недели, ориентируясь на УЗ-маркеры качества заживления.

4. Эффективность уменьшения компрессии сухожилия при реабилитации тендинопатии ахиллового сухожилия

Источник: Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Effectiveness of reducing tendon compression in the rehabilitation of insertional Achilles tendinopathy: a randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):640-650. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. PMID: 40011018; PMCID: PMC12171478.

Рандомизированное клиническое исследование (RCT, n=42, средний возраст 45.8±8.2 лет) с участием физически активных взрослых пациентов (игровые виды спорта, любительский уровень), страдающих хронической (>3 месяцев) инсерционной тендинопатией ахиллова сухожилия (IAT), опубликованное в British Journal of Sports Med (2025) демонстрирует превосходство стратегии реабилитации с низкой компрессией сухожилия (LTCR) над высокой (HTCR), предполагающей полную амплитуду тыльного сгибания, компрессионные нагрузки.

Улучшение по VISA-A (боль + функция) в LTCR: +24.4 (12 нед) и +29.0 (24 нед), vs HTCR +12.2/+19.3 (межгрупповые различия 12.9/10.4, p<0.001, MCID>10 достигнуто).

HCRT стратегия заключалась в следующем: ограничение дорсифлексии голеностопа (~10–20°), ежедневных массаж икроножных мышц (без растягивания), подъем пятки (heel lifts 5–12 мм), поэтапное увеличение нагрузки – изометрия (1-4 нед, 50–70% MVC), изотоническая нагрузка (концентрические/эксцентрические подъемы на носки, 65–85% 1RM, 4-8 нед), плиометрика (8-12 нед, 75–85% 1RM), спорт-специфическая интеграция, постепенное уменьшение подъема пятки (12-24 нед).

Таким образом, замена традиционных протоколов реабилитации (Alfredson, SILVA), включающих растяжку икроножных мышц, на LTCR (реабилитацию с низкой компрессией сухожилия) обеспечивает ускорение возврата к полноценным тренировкам (RTP) на 4–8 недель и снижает частоту рецидивов до <15%.

5. Консервативное лечение разрыва ахиллового сухожилия: систематический обзор в сравнении с хирургическим лечением.

Источник: Santana L Sr, Rodrigues R Sr, Junior N Sr, Cruz J Sr. Conservative treatment of achilles tendon rupture: a systematic review comparative with surgical treatment. Orthop Rev (Pavia). 2025 Sep 4;17:143568. doi: 10.52965/001c.143568. PMID: 40919603; PMCID: PMC12413932.

Систематический обзор (PRISMA, 8 RCT 2015–2025 гг., n=30–554) сравнивает консервативное (иммобилизация 6–8 нед + функциональные ортезы) и хирургическое лечение разрыва Ахилла у активных пациентов 30–40 лет. Консервативный подход (иммобилизация в ортезе/гипсе 6–8 недель с постепенной функциональной реабилитацией) демонстрирует статистически значимо более высокий риск повторного разрыва сухожилия — в среднем 6–9% случаев (по данным 8 RCT из обзора), по сравнению с хирургическим вмешательством (0.6–4%). Хирургия минимизирует риск повторной травмы (RR↓), ускоряет восстановление силы икроножных мышц (heel-raise test), обеспечивает более быстрое возвращение к спорту (6–9 мес против 9–12 мес) однако долгосрочные функциональные исходы (ATRS, ROM) сопоставимы с консервативным лечением.

Гетерогенность реабилитационных протоколов проявляется в различиях подходов между исследованиями: одни RCT использовали раннюю мобилизацию (допускающая нагрузку с 2–3 недель, функциональные ортезы с прогрессивным диапазоном движений), другие — строгую иммобилизацию (без нагрузки 6–8 недель в положении подошвенного сгибания). Ранняя нагрузка улучшает ориентацию коллагеновых волокон и снижает риск повторного разрыва, но повышает его при несоблюдении пациентом протокола; строгая иммобилизация минимизирует растяжение сухожилия, но вызывает атрофию икроножных мышц (обхват голени ↓15–20%) и удлинение сухожилия (+50%).

Удлинение и утолщение сухожилия (~50% по сравнению со здоровой стороной) сохраняется в обеих группах независимо от метода: длина увеличивается на +50,9% в покое и +44,4% при нагрузке, диаметр — на +113–124% (Kosiol 2023), из-за рубцового заживления без восстановления нормальной архитектуры сухожилия. Это объясняет стойкие дефициты силы (трицепс голени ~85–90% от здоровой стороны) и повышенный риск повторных травм в долгосрочной перспективе, что требует строгого контроля нагрузок у спортсменов.

Обязательная интеграция: прогрессивная нагрузка по шкалам ATRS/VISA-A (неделя 3–6: partial WB → полная нагрузка к 12 нед); контроль >12 месяцев с УЗИ-мониторингом удлинения сухожилия; совместное принятие решения на основе уровня активности и теста Томпсона.

Заметки:

VISA-A (Victorian Institute of Sport Assessment — Achilles Questionnaire) — опросник для оценки состояния ахиллова сухожилия. Это самоотчётный показатель клинического результата. В него входят 8 вопросов, которые измеряют домены боли, функции в повседневной жизни и спортивной деятельности.

Опросник доступен здесь

Авторы раздела:

– Мария Павловна Семёнова, врач сборных команд России по волейболу;

- Артём Карэнович Саркисов, врач ВК «Корабелка-2»;

- Гурген Гурамиевич Арутюнов, врач мужской сборной России по волейболу;

- Илья Наумович Карлицкий, врач сборных команд России по пляжному волейболу.